Ранняя постинфарктная стенокардия — развитие боли в сердце через 24 часа после инфаркта.

Ангинозный приступ, возникший в течение первых суток или последующих 14 дней с момента перенесенного инфаркта, проявляется у 27 % пациентов. Это ранняя постинфарктная стенокардия, свидетельствующая о тяжелом состоянии миокарда. Ее появление отмечается чаще у мужчин старше 50 лет в связи с имеющимися вредными привычками и неправильным образом жизни. Опасна непредсказуемым течением, возможным расширением зоны некроза и развитием повторного инфаркта. В МКБ кодируется шифром i 20.0, как нестабильная стенокардия.

Особенности патологии

Сроки появления и продолжительность приступа стенокардии после инфаркта миокарда зависят от многих факторов:

• тяжести и степени повреждения мышцы сердца (крупно- или мелкоочаговый инфаркт);
• быстрого применения тромболитической (рассасывающей) терапии;
• возраста пациента;
• первичного или повторного процесса острого нарушения кровообращения;
• наличия в предынфарктном периоде приступов стенокардии.

РПС имеет некоторые особенности течения, к которым относятся:

• частое развитие на фоне инфаркта без подъема ST;
• появление в состоянии покоя — в этом проявляется нестабильность течения;
• плохой ответ на нитроглицерин (приступ не всегда быстро купируется даже после неоднократного приема препарата — требуется введение обезболивающих средств);
• способность прогрессировать.

Причины

Постинфарктную стенокардию, как и другие виды ИБС, вызывают общие и некоторые специфические причины. К общим относятся:

• атеросклероз,
• гипертоническая болезнь,
• ожирение,
• сахарный диабет,
• гиперлипидемия,
• частые стрессы,
• нарушение лечебного режима.

Специфические — причины, возникающие после перенесенного инфаркта и являющиеся одновременно высокими факторами риска возникновения не только РПС, но и повторного инфаркта:

• остаточный стеноз венечных артерий после тромболизиса;
• поражение нескольких венечных сосудов из-за развития спазма в артерии, не связанной с инфарктом;
• постинфарктная дилатация (расширение) полости левого желудочка (ЛЖ);
• систолическая дисфункция ЛЖ;
• высокое диастолическое артериальное давление.

Раннее выявление механизмов повторного болевого приступа играет роль в его лечении, которое должно воздействовать на патогенез заболевания.

Патогенез

Патогенетический механизм основан на несоответствии коронарного кровотока потребностям миокарда в кислороде. Заключается в повреждении атеросклеротических бляшек, прогрессирующем стенозе (сужении) венечных артерий, которые одновременно сопровождаются нарушением целостности внутренней стенки сосудов, спазмом коронарных сосудов и нарушением процессов свертываемости.

Клинические проявления

Ранняя стенокардия может проявляться:

• остро — внезапное возникновение интенсивного болевого приступа после инфаркта, начиная с первых суток и до 14 дня;
• хронически — постепенное, но непрерывно прогрессирующее нарастание гипоксии;
• безболевой формой — неблагоприятна прогностически, поскольку развивается при разрушенных нервных волокнах, трудно диагностируется, проявляется возникновением и прогрессированием аритмий и недостаточностью кровообращения.

Болевой симптом при ангинозном нестабильном приступе, возникшем после инфаркта, не отличается от классической стенокардии. При типичной загрудинной локализации характеризуется давящими, сжимающими, иррадиирующими в левую руку, лопатку, нижнюю челюсть или эпигастральную область болями.

К отличительным признакам относятся:

• появление приступа в состоянии покоя или при небольшом напряжении — изменении положения тела в постели, в движениях;
• чередование возникновения болей: могут появляться в покое, впоследствии — после нагрузок (физических или психоэмоциональных);
• отсутствие эффекта от применения нитратов;
• необходимость в применении наркотического средства;
• развитие боли в сердце на фоне как высокого, так и низкого артериального давления.

Обратите внимание! Стенокардия — диагноз клинический. Поэтому необходимо тщательно собрать анамнез и детально выяснить жалобы (характер, локализация, иррадиация болей, их продолжительность, связь с физической или эмоциональной нагрузкой, реакция на прием нитратов).

Диагностические методы

Для диагностики РПС используются функциональные и лабораторные методы исследования, они проводятся сразу после появления приступа.

Внимание! ЭКГ информативна лишь в 30 % случаев, поскольку после перенесенного инфаркта уже могут быть изменения. В момент болевого приступа усугубляется изменение ST-сегмента (депрессия или элевация) и зубца Т. Более точные результаты дает суточное холтеровское мониторирование с гипервентиляций.

Нагрузочные тесты (ВЭМ — проба с ходьбой 1000 м, велоэргометрия, тредмил, ЧПЭКС — чреспищеводная электростимуляция сердца) позволяют выявить снижение кровоснабжения, но используют их с осторожностью из-за высокого риска развития повторного инфаркта: по статистике, фиксируется 1 случай на 1000 тестов.

Чаще применяют фармакологические пробы (с дипиридамолом, добутамином, эргометрином).

ЭхоКГ (ультразвуковое исследование) дает более точные результаты при наличии предыдущих исследований для сравнения изменений сократимости миокарда левого желудочка. УЗИ сердца дает возможность увидеть ранее не выявленные нарушения сокращения отдельных участков сердечной мышцы.

КТ или МРТ проводится с контрастированием сосудов и дает возможность определить локализацию и зону ишемии с наличием суженных или затромбированных коронарных артерий.

Лабораторная диагностика

К информативным лабораторным методам относятся анализы крови на тропонин и креатинфосфокиназу. Это тесты на повторное нарушение кровообращения в мышце сердца.

Тропониновый экспресс-метод является доступным, простым в обращении и мгновенным, но не всегда достоверным.

Работает аналогично тестам на беременность, в качестве материала для исследования используется капля крови. С его помощью определяется наличие в капиллярной крови особого белка — тропонина, который содержится только в клетках сердечной мышцы. В крови появляется только при гибели кардиомиоцитов.

Важно! При попадании тропонина в кровяное русло из разрушенных клеток его концентрация начинает повышаться через 20 минут от начала приступа и достигает максимума ко вторым суткам (в среднем повышается в сотни и тысячи раз через 3 – 4 часа, а на практике этот временной промежуток часто составляет 6 – 12 часов). По этой причине нередки отрицательные результаты, если тест проведен сразу после возникновения боли.

Высокое содержание тропонина в крови сохраняется в течение недели. Это важно в тех случаях, когда своевременно не была вызвана скорая помощь или изначально приступ развивался без выраженного болевого синдрома, а также в тех случаях, когда пациент обращается к врачу через несколько дней после приступа, и на ЭКГ отсутствуют признаки снижения кровообращения, кроме нарушений ритма.

Доврачебная помощь

При возникновении болевого сердечного приступа не подходит ни один народный способ лечения из-за серьезности проблемы и опасности осложнений. До приезда скорой помощи необходимо провести простые неотложные мероприятия, используя следующий алгоритм действий:

• дать под язык таблетку нитроглицерина, повторить его прием через 5 – 10 минут;
• удобно посадить или уложить больного;
• расстегнуть ворот или снять одежду с узким воротом;
• открыть окно и обеспечить доступ свежему воздуху.

Методы лечения

В зависимости от тяжести состояния пациента с РПС используются консервативные и оперативные лечебные методы. Их основные цели: устранение боли, предупреждение повторных приступов стенокардии и развития рецидива инфаркта с осложнениями.

Больному назначается:

• полный физический и эмоциональный покой (постельный или полупостельный режим);
• слабительные препараты;
• диета — низкокалорийное питание, небольшими порциями.

Медикаментозная терапия

Комбинированная медикаментозная терапия включает обязательное назначение нескольких групп препаратов:

• антитромботические — антиагреганты и прямые и непрямые антикоагулянты (аспирин, клопидогрел, плавикс, гепарины);
• нитраты короткого и пролонгированного действия (снижают преднагрузку и расширяют крупные коронарные артерии за счет образования NO — оксида азота, фактора релаксации сосудов);
• наркотические анальгетики;
• β-адреноблокаторы — участвуют в уменьшении повреждения миокарда и коронарных сосудов (кардиоселективные — бисопролол, метопролол, неселективные — пропранолол);
• блокаторы кальциевых каналов — при имеющихся противопоказаниях к назначению средства из предыдущей группы (нарушения внутрисердечной проводимости — полные av-блокады или блокады ножек пучка Гиса, обструктивные заболевания дыхательной системы, выраженный атеросклероз артерий нижних конечностей);
• ингибиторы АПФ (при наличии гипертонической болезни и сахарного диабета);
• статины (аторвастатин, розувастатин);
• метаболические препараты (триметазидин).

Оперативные методы

Если приступы РПС повторяются, проводится хирургическое вмешательство:

• аортокоронарное шунтирование (АКШ);
• стентирование пораженной артерии;
• чрескожная коронарная ангиопластика.

Сроки проведения зависят от тяжести поражения.

Профилактика и прогноз

После купирования приступа пациент должен тщательно выполнять все меры по предупреждению повторного рецидива заболевания. Каждая рекомендация врача разрабатывается индивидуально для конкретного пациента.

Первичная профилактика включает модификацию образа жизни и факторов риска:

• полный отказ от курения (является фактором риска, повышающим смертность от сердечно-сосудистой патологии на 50 %);
• соблюдение сбалансированной диеты;
• адекватные физические нагрузки;
• лечение сопутствующих заболеваний (гипертонической болезни, сахарного диабета, коррекция липидного обмена);
• прием ацетилсалициловой кислоты при наличии множества факторов риска (повышении АД, сахара крови) и отсутствии противопоказаний.

Вторичная профилактика подразумевает постоянный прием назначенных медикаментозных препаратов, нормализующих уровень артериального давления, гликемии, холестерина.

Прогноз серьезный: инвалидизация в связи с возможным прогрессированием сердечной недостаточности, нарушений ритма и проводимости. Пациент должен своевременно проходить диспансерное обследование для оценки имеющихся факторов риска и коррекции лечения.