Ретинопатия у недоношенных детей

Что такое ретинопатия недоношенных – опасное заболевание глаз, возникающее вследствие порока развития сетчатки и стекловидного тела глазного яблока у младенцев.
Данной патологией в той или иной мере страдает поле половины новорожденных, родившихся ранее 34 недель внутриутробного развития.
С развитием современной медицинской аппаратуры и введении новых стандартов выхаживания недоношенных (теперь живым считается плод, рожденный не раньше 22 недель и весом более 500 грамм) количество детей с ретинопатией растет с большой скоростью. Но, к счастью, с такой же скоростью растут знания об этой патологии. Каждый год появляются новые методы хирургической коррекции порока.

Краткое введение в эмбриологию

Развитие глазного яблока у эмбриона начинается с третей недели внутриутробного развития. На 16 неделе сформированное глазное яблоко еще не имеет развитых капилляров, идущих к сетчатке. Развитие сосудистой сети идет от центра (зрительный нерв) к периферии глаза. С 34 по 40 неделю завершается полная васкуляризация глаза по периферии, сначала со стороны носа, а потом височной части. Если ребенок появляется на свет в сроки до 34 недель, то сетчатка глаза не получит адекватного кровоснабжения, так как нет развитой сети (по периферии остаются зоны без кровоснабжения). Этим и объясняется патология зрения.

Поэтому врачами первой линии, которые должны оказывать помощь таким деткам, становятся реаниматологи, неонатологи и акушеры-гинекологи.

Помимо основной причины, имеются дополнительные факторы риска:

  1. Тяжелые внутриутробные инфекции (например, токсоплазмоз)
  2. Осложнения во время беременности и родов — гипоксия плода (обвитие пуповиной) и кровоизлияния в мозговое вещество.
  3. Факторы внешней среды – яркий свет и кислород, циркулирующий в кувезе, в который помещают недоношенных младенцев, негативно влияют на формирование незрелого глаза.
  4. Генетическая предрасположенность – наследственная патология.

Оставшиеся сосуды начинают прорастать в стекловидное тело глаза, вызывая его помутнение, это влечет за собой нарастание ткани позади хрусталика глаза и отслойку сетчатки.
В течении ретинопатии новорожденных отмечают два периода: активный и регрессивный. Отдельно можно выделить исход регрессивного – рубцовый период.

Активная стадия

На условной границе окончания сосудистой части сетчатки появляется белая демаркационная линия. Сосуды извиты и гипертрофированы, прорастают беспорядочно, образовывая аркады, аномальные ветки но не проникают дальше белой линии. В дальнейшем они увеличиваются в размерах, образовывая гребень по краю сетчатки, образуют артериовенозные шунты, в которых застаивается ток крови. Жидкая часть крови выходит из сосудов, пропитывая стекловидное тело и образуя пролиферативноеновообразование по его заднему полюсу. Далее увеличенное и деструктивно измененное стекловидное тело тракционно тянет за собой сетчатку, отрывая её сначала частично, а потом и полностью. Отслоенная сетчатка принимает форму воронки.

По локализации пораженного процесса ретинопатию делят на 3 зоны (от диска зрительного нерва, с границами от радиуса макулы и зубчатой линии), а распространенность ученые определяют, разделив глазное дно по часовым секторам, от 1 до 12.

Существуют также ретинопатия у недоношенных детей молниеносной формы, по другому называемая плюс-болезнь. Характерно скоростное прогрессирование тракции поврежденной сетчатки, кровоизлияния и быстрое пропитывание стекловидного тела экссудатом.

Стадия регресса

В регрессивную фазу патология имеет стабильное состояние. Условно её делят на 5 степеней, от минимальной сосудистой патологии, не нарушающей зрения, до тотальной отслойки сетчатки с полной потерей зрительной функции. Степень зависит от времени действия активной стадии. При первых двух степенях острота зрения сохранена на приемлемом уровне. Степени с третьей по пятую ведут к прогрессивной, и чаще полной потере способности видеть.
Скрининг и диагностика

Выявляют ретинопатию недоношенных путем массового осмотра новорожденных, которые находятся в группе риска. Это позволяет поставить верный диагноз, быстро начать лечение и предотвратить переход заболевания в тяжелую форму.

Все недоношенные, чей вес при рождении составляет меньше 2 000 грамм, а срок гестации раньше 32 недели. Первичный осмотр производят примерно через месяц после рождения. В зависимости от степени риска, глазные яблоки ребенка осматривают от 1 до 2 раз в неделю. Врач продолжает наблюдение примерно до 3 месяцев жизни, что соответствует 45 недели гестации. К концу этого периода можно определить уровень развитой сосудистой сети и площадь поражения.

Офтальмолог осматривает глазное дно ребенка, что связано с определенными трудностями в этом возрасте. В оба глаза закапывают капли, вызывающие мидриаз — расширение зрачка. Использование специальных векорасширителей помогает удерживать глас новорожденного в открытом состоянии необходимое для осмотра время. Процедура выглядит несколько устрашающе, но является абсолютно безопасной. В стационарах высокого класса возможно проведение цифровой ретиноскопии с морфометрией сосудов, позволяющей более детально определит стадию процесса.

Профилактика ретинопатии недоношенных

Всем недоношенным младенцам назначается превентивное профилактическое лечение: в глазки закапывают гормональные капли (например Дексаметазон + Ретиналамин), по 4-6 раз в день. Одновременно назначают курс Дицинона и антиоксидантных препаратов. Лечение длится два-три месяца. Все это время ребенок находится на этапе выхаживания, под контролем специалистов-неонатологов. Он получает лечение, купирующее патологию других органов, не успевших полноценно сформироваться. Сюда входят дыхательная, нервная и сосудистая системы.

Лечение

Помимо консервативного лечения, существуют и радикальные способы исправления ретинопатии глаз. В России распространение получили лазерная и криогенная коагуляция отслоившейся сетчатки. Эти методы позволяют предотвратить дальнейшее прогрессирование патологии. После выбора оптимального доступа к сетчатке, проводится прижигание(лазером) или замораживание по зоне с отсутствием сосудов. Это помогает остановить образование грубой рубцовой ткани. Лазерный метод лечения менее болезненный и позволяет лучше контролировать зону манипуляции. Такие новейшие методики, как транскраниальная магнитотерапия нуждаются в дальнейших исследований для установления процента безопасности.

Если эти методы не дают эффекта, или уже произошла отслойка сетчатки, то применяется такая сложная операция, как витрэктомия, которая подразумевает удаление стекловидного тела. При неполной отслойке она позволяет сохранить зрение. Если сетчатка оторвана полностью, прогноз для лечения неблагоприятный.
В послеоперационном периоде необходимо регулярное наблюдение у окулиста в течение нескольких недель а также тщательный уход да ребенком.

Все недоношенные с данной патологией требуют долгого диспансерного наблюдения. Такие дети подвержены риску развития осложнений: миопии (близорукость), косоглазие, катарактой и глаукомой глаза. Регулярные осмотры у детского офтальмолога и невролога продолжаются до совершеннолетия, а иногда до конца жизни.

Похожие публикации