Митральный стеноз: клинические проявления и тактика терапии ревматического порока сердца

Кардиальные пороки со стенозированием клапана между левыми камерами сердца может стать причиной смертельно опасных осложнений. Митральный стеноз проявляется признаками выраженных проблем кровообращения с формированием отека легких, правожелудочковой недостаточности и высоким риском тромбоэмболии.

Основные причины при стенозе – ревматизм и врожденная патология. Типичные жалобы, аускультация тонов сердца и инструментальная диагностика помогут поставить точный диагноз. Лечить стеноз митрального клапана надо комплексно, используя медикаментозные и хирургические методы терапии.

Причинные факторы болезни

Митральный стеноз – это в подавляющем большинстве случаев ревматический порок. Сужение клапанного просвета происходит на фоне следующих причинных факторов:

• ревматизм сердца;
• врожденная аномалия;
• опухолевидные образования левых кардиальных отделов;
• отложение солей в фиброзное кольцо клапана (кальциноз);
• воспалительный процесс на фоне эндокардита;
• диспластические изменения при системных болезнях.

Врожденный стеноз митрального клапана редко бывает изолированным пороком. Частыми вариантами сочетанной патологии являются следующие виды кардиальных проблем:

• открытый аортальный порок;
• ДМЖП;
• транспозиция магистральных сосудов;
• коарктация аорты.

Большое значение для лечения и прогноза жизни имеет степень стенозирования и выраженность изменений кардиальной гемодинамики.

Гемодинамические нарушения

На первом этапе патологии кровообращения возникающий митральный стеноз создает препятствие для полноценного кровотока – половинное уменьшение площади клапанного отверстия (около 2,5 см²) становится причиной значительной нагрузки на левое предсердие. Высокое внутрипредсердное давление обеспечивает компенсаторное проталкивание крови в желудочек, но любая физическая работа может стать причиной одышки.

При изменении площади клапанного кольца до 1-2 см² чрезмерная нагрузка на предсердие приводит к гипертрофии органа, что будет проявляться симптоматикой опасных состояний, связанных с гипертрофией правых камер сердца. На этом этапе патологического процесса возможно формирование отека легких с развитием левожелудочковой и клапанной недостаточности.

Прогрессирующий ревматизм с анатомическими изменениями в сердце, как снежный ком, увеличивает вероятность тяжелых и опасных для жизни осложнений.

Классификация стенозирования

Врожденный или приобретенный митральный стеноз разделяется на степени тяжести, обусловленные выраженностью сужения митрального клапана. Выделяют следующие стадии порока сердца:

1. Компенсаторная – площадь фиброзного кольца клапана уменьшается, но превышает 2,5 см², отсутствуют жалобы, а при обследовании выявляются незначительные изменения предсердия слева.
2. Субкомпенсаторная – сужение составляет 1,5-2 см², появляются типичные жалобы и изменения в левом предсердии (гипертрофия миокарда, признаки патологии легких);
3. Гипертензивная – формирование легочной венозной гипертензии и правожелудочковой недостаточности резко снижают качество жизни человека;
4. Выраженных изменений гемодинамики – стремительное ухудшение общего состояния за счет органических изменений в сердце;
5. Дистрофическая – необратимая фаза патологических расстройств кровообращения, обусловленных кардиальной патологией.

Классификация митрального стеноза базируется на прогрессирующем уменьшении площади клапана и нарушении насосной функции сердца.

Оптимально вовремя обнаружить проблему и начать лечение на первых стадиях болезни: при наличии симптомов и отказе от хирургического варианта терапии половина пациентов умирает в течение 4-5 лет после постановки диагноза.

Симптомы кардиальной патологии

Типичными жалобами при нарушении кровотока между левыми камерами сердца являются:

• одышка, возникающая на фоне любой физической нагрузки и в лежачем положении;
• кашель с окрашенной кровью мокротой и внезапными приступами удушья;
• кровохарканье;
• сильная слабость и быстрая утомляемость;
• выраженное сердцебиение с перебоями ритма;
• болевые ощущения в груди;
• сложности при проглатывании пищи;
• отеки конечностей.

Стандартные признаки митрального стеноза обнаружит врач при аускультации. Внешними проявлениями заболевания являются синюшный румянец на лице, акроцианоз и ортопноэ (одышка в лежачем состоянии). При выслушивании кардиальных звуков врач выявит следующие симптомы митрального стеноза:

• похожий на хлопок сильно выраженный 1 тон;
• клапанный щелчок в момент открытия;
• выделенный акцентирующий звук 2 тона в области легочной артерии;
• специфический диастолический шум при митральном стенозе разной степени длительности и выраженности.

Опытный врач без особых сложностей при выслушивании тонов сердца может предположить причину патологических шумов и звуков. Подтвердить диагноз надо при помощи инструментальных методов обследования.

Принципы диагностики

Стандартная схема исследований включает следующий набор обязательных диагностических процедур:

• ЭКГ;
• рентгенография груди;
• эхокардиография;
• катетеризация сердца;
• кардиоангиография.

Основные изменения ЭКГ на фоне митрального стенозирования:

• удлиненный промежуток Q-I, указывающий на повышение давления в правом предсердии (чем длиннее интервал, тем выше степень клапанного стенозирования);
• признаки гипертрофических изменений в левом предсердии;
• проявления гипертрофии справа с нарастающей легочной гипертензией;
• различные варианты аритмии.

ЭКГ при митральном стенозе

Комплексная диагностика митрального стеноза предполагает обязательное дуплексное ультразвуковое сканирование, при котором врач сможет оценить анатомическое состояние и функции клапанных створок, площадь отверстия и размеры сердечных камер. Допплерометрия поможет выявить степень нарушения гемодинамических процессов.

Инвазивное ангиографическое исследование и катетеризация полостей сердца проводится для выявления опасных ситуаций и на этапе подготовки к хирургической операции.

Виды лечения

При стенозе митрального клапана хирургическое лечение является оптимальным вариантом избавления от высокого риска внезапной смерти и предотвращения опасных осложнений. На первых стадиях кардиальной патологии применяется лекарственная терапия.

Оперативное вмешательство

К основным показаниям к клапанной хирургии относятся:

• сужение фиброзного кольца до 1,2 см²;
• 2-4 стадия болезни;
• прогрессирующее нарастание симптомов на фоне лекарственной терапии.

Врач индивидуально для каждого пациента подбирает вид операции. Чаще всего применяют следующие вмешательства:

• закрытая или открытая комиссуротомия (механическое расширение клапанного кольца);
• чрескожная митральная вальвулопластика с использованием специального баллончика;
• протезирование с вшиванием механического или биологического клапана.

Оперативное лечение проводится после полноценного инструментального обследования: по возможности кардиохирург будет использовать малоинвазивные ангиохирургические вмешательства, чтобы снизить риск осложнений.

Медикаментозная терапия

В компенсаторную стадию болезни необходимо принимать назначенные врачом лекарственные препараты следующих групп:

• антибиотики для профилактики эндокардита и лечения рецидивов ревматизма;
• сердечные гликозиды;
• антикоагулянты;
• мочегонные средства;
• препараты от аритмии сердца;
• гипотензивные лекарства.

Большое значение для коррекции кардиальной патологии имеет изменение образа жизни и питания. Врач даст рекомендации по ограничению физической активности и пищевому рациону, которые надо строго выполнять. Важное условие лечения – постоянный врачебный контроль с обследованием в динамике (электрокардиограмма, эхокардиография, анализы).

Риск осложнений

Необходимо своевременно выявить и лечить патологию, чтобы предотвратить следующие опасные осложнения митрального стеноза:

• отек легких;
• правожелудочковая недостаточность;
• аритмия с мерцанием предсердий, провоцирующая высокий риск внезапной смерти;
• тромбоэмболия крупных сосудов;
• инфекционные болезни (бронхиты, пневмонии, эндокардит).

Проведение операции вовсе не гарантирует полное излечение: при протезировании риск тромбоза сохраняется, поэтому врач назначит постоянный прием препаратов, влияющих на свертывающую систему крови. Любой вариант комиссуротомии может стать временным решением проблемы – после операции сохраняется риск рецидива порока сердца.

Варианты прогноза

Хирургическое лечение обеспечит оптимальный результат на фоне следующих факторов:

• молодой возраст;
• ранние стадии патологии;
• отсутствие кардиальных осложнений.

Из-за высокого риска повторного сужения клапанного кольца после комиссуротомии надо регулярно проводить обследование, чтобы вовремя заметить повторное стенозирование (чаще через 5-10 лет после операции).

Искусственный протез сохранит жизнь, но не вернет здоровье: 10-летняя выживаемость при протезировании составляет около 50%.

Митральный стеноз относится к крайне неприятным вариантам кардиальной патологии, на фоне которых отсутствие своевременной терапии приводит к формированию смертельно опасных осложнений. Диагностические обследования следует проводить у врача-кардиолога с обязательным дуплексным ультразвуковым сканированием сердца. Хирургическое вмешательство необходимо выполнять максимально рано после постановки диагноза, а наблюдение у кардиолога должно быть пожизненным.