Что такое ишемическая кардиомиопатия и ее причины?

Ишемическая кардиомиопатия (ИКМП) — заболевание сердца, обусловленное многоочаговым атеросклеротическим процессом в коронарных сосудах с развитием ишемического поражения миокарда. Морфологически характеризуется гипертрофией стенок сердечных камер, что в дальнейшем ведет к расширению (дилатации) полостей сердца. Клинически эта патология проявляется симптомами хронической сердечной недостаточности. Данный термин введен в клиническую практику относительно недавно (в 1970 году) для обозначения изменений миокарда при атеросклерозе коронарных артерий.

Ишемическая кардиомиопатия как причина смерти в МКБ-X кодируется как форма ишемической болезни сердца. На случаи ИКМП приходится 5-8% людей, страдающих от ИБС. В связи с тем, что клиническизначимое поражение сосудов атеросклерозом развивается к 45-50 годам, этот возраст определяется как возраст риска для данного заболевания. Имеются гендерные различия в распространенности нозологии: в 90% случаев болезнь поражает мужчин.

Причины заболевания

Причиной поражения сердца в данном случае является распространенный атеросклероз коронарных артерий, который приводит к гемодинамически значимому сужению их просвета и развитию ишемического повреждения кардиомиоцитов. Патологически изменяются не столько основной ствол артерий, сколько мелкие интрамуральные и субэпикардиальные ветви. Отмечается хроническое прогрессирующее течение заболевания, исходом которого становится застойная ХСН.

Факторы риска

Они схожи при всех кардиальных заболеваниях, поскольку, причиной сердечной патологии в подавляющем большинстве случаев являются гипертоническая болезнь и атеросклероз. Для обоснования профилактических мер их принято делить на изменяемые (модифицируемые) и неизменяемые (немодифицируемые).

1. Факторы, на которые можно повлиять (модифицируемые):

• высокая масса тела,
• вредные привычки,
• уровень артериального давления (поддается медикаментозной коррекции),
• нерациональное питание
• стресс и другие.

1. Природные, наследственные факторы: возраст риска (45-55), пол, генетические особенности изменить нельзя. Это немодифицируемые факторы.

Патогенез

Можно выделить несколько основных патогенетических звеньев развития процесса.

1. Гипоксия кардиомиоцитов. Она развивается, во-первых, как результат недостаточного кровоснабжения мышечных клеток по патологическим сосудам. Во-вторых, стоит отметить, что здоровые участки сердечной мышцы вынуждены терпеть повышенные нагрузки, в результате чего происходит их гипертрофия, а увеличенный в объеме и массе миокард, опять же, сложнее «прокормить».
2. Гибернация миокарда — защитный механизм организма, заключающийся в снижении сократительной способности мышечных клеток из-за его гипоперфузии. Таким образом орган пытается «пережить» неблагоприятный период низкого кровоснабжения, однако по измененным сосудам кровоток самостоятельно не восстановится, поэтому этот компенсаторный механизм в данном случае становится звеном патогенеза.
3. Ишемическая контрактура миофибрилл, вызванная гипоксией, способствует еще более выраженному снижению сократительной функции и развитию недостаточности функции органа.
4. Ишемизированные сердечные волокна при систоле начинают растягиваться, так как тонус миокарда снижен. Начинает формироваться дилатация полостей (морфологически, ИКМП является дилатационнойкардиомиопатией)
5. При избыточном накоплении углекислоты и продуктов обмена в клетках всегда активируются фибробласты, которые обусловливают синтез соединительной ткани на месте мышечной — развивается диффузный фиброз.

Все эти изменения объединяются одним термином — ремоделирование сердца.
Нужно отметить, что процесс ремоделирования обусловливается дисбалансом клеточных регуляторных факторов: вазоактивных веществ, нейрогормональных факторов, цитокинов и т.д

Классификация

Выделяют 2 формы по структурным (морфологическим) особенностям процесса:

1. Симметричная ишемическая кардиомиопатия — при ней наблюдается равномерное увеличение как левой, так и правой половин органа. Такая форма встречается редко.
2. Асимметричная — форма, характеризующаяся преимущественным увеличением левых отделов сердца. Это и наблюдается в большинстве случаев.

Клиническая картина

Довольно часто, больные ИКМП имеют в анамнезе стенокардию или перенесенный инфаркт миокарда, однако она впервые может проявляться и без предшествующей патологии. Ишемическая кардиомиопатия характеризуется триадой признаков: кардиомегалия, стенокардия напряжения, ХСН.

Кардиомегалию при физикальном обследовании можно заподозрить по изменениям верхушечного толчка при осмотре и пальпации: он разлитой (большой по площади) высокий (амплитуда), резистентный (плотный), может быть смещен влево. При перкуссии определяется расширение границ сердечной тупости.

Подтвердить кардиомегалию необходимо визуализирующими методами. Простейшим, в данной ситуации, будет рентгенография грудной клетки.
Стенокардия напряжения имеет здесь классические признаки: боль в грудной клетки с характерными особенностями:

• локализация — за грудиной;
• характер — жгучая, давящая;
• длительность — до 15 минут (если больше, следует заподозрить инфаркт);
• провоцирующие факторы: физическое напряжение, стресс;
• чем купируется: покой, нитраты (Нитроглицерин, Изокет)

Симптомы сердечной недостаточности многообразны. Выделяют симптомы при застое в малом и большом кругах кровообращения. В первом случае (застой в легких) больных беспокоят одышка, удушье, часто имеется кашель с мокротой (характерного «ржавого» цвета — гемосидерин). При застое в большом круге отмечаются отеки ног, увеличение печени и тянущие боли в области ее расположения, расстройства пищеварения и т.д.

Диагностика

Для подтверждения данных, полученных при физикальном обследовании пациента, используют дополнительные лабораторные и, что в данном случае более актуально, инструментальные данные.
Лабораторные данные не показывают характерных специфических симптомов.

Общие анализы неинформативны, биохимический анализ крови обозначает то, что имеется атеросклероз (гиперхолестеринемия, гипертриглицеридемия и т.д.)

Инструментальная диагностика ИКМП

• Рентгенография ОГК: увеличение размеров сердца — кардиомегалия.
• ЭхоКГ: позволяет оценить множество показателей, наиболее важными из которых будут толщина стенок и размеры полостей органа. Кроме того, визуализируются зоны гипокинеза (здесь ишемия), имеется возможность оценить сердечный кровоток.
• ЭКГ: определяются признаки перенесенного инфаркта миокарда, участки, страдающие от ишемии, видны признаки гипертрофии отделов сердца.

Это простые исследования, доступные для выполнения на базе любой больницы. Иногда применяют более сложные исследования, такие как радиоизотопная сцинтиграфия и коронароангиография. При первом исследовании определяют зоны фиброза сердечной мышцы по избирательному накоплению радиофармпрепарата (Таллий 201) в этих участках. Коронароангиография позволяет визуально оценить степень сужения просвета сосудов, когда через бедренную артерию вводится катетер, через который по достижении венечных сосудов выпускается контрастное вещество и определяется состояние венечных артерий.

Осложнения

Заболевание протекает вначале приступообразно (клиника стенокардии), по мере прогрессирования на первый план выходят симптомы ХСН. Нередко встречается осложненное течение ИКМП.

У пациентов может развиться инфаркт миокарда (с высокой летальностью), нарушения ритма, прогрессирование ХСН, отек легких при застое в малом круге. Осложнения могут стать причиной летального исхода у больных.

Лечение

Терапия этого заболевания сложная и должна носить комплексный и непрерывный характер. Её можно разделить на уровни:
1 уровень: борьба с факторами риска: профилактика стрессов, избавление (или уменьшение выраженности) бытовых интоксикаций, правильный двигательный режим, питание с ограничением соли и жидкости.
2 уровень: медикаментозное лечение. Его цели:

• борьба с ишемией: как купирование приступа (нитраты), так и длительный поддерживающий прием (ингибиторы АПФ, бета-блокаторы и т.д)
• коррекция сердечной недостаточности — иАПФ, бета-адрено-блокаторы, диуретики и т.д.
• воздействие на причину — атеросклероз: применение статинов, фибратов
• профилактика и лечение осложнений: антиаритмики, антиагреганты, антикоагулянты

3 уровень: хирургическое лечение. К этому методу прибегают когда терапия бессильна и есть угроза развития смерти. Выделяют следующие виды вмешательств:

• стентирование — проводится как коронароангиография, но в конце в сосуд устанавливается поддерживающая сеточка (стент), не позволяющая уменьшиться просвету сосуда и обеспечивающая нормальную перфузию миокарда
• аорто-коронарное шунтирование — сосудистый анастомоз в обход тромбированного участка.
• имплантация кардиостимулятора для контроля ритма сердечных сокращений при аритмиях.
• Самый радикальный, но и самый сложный, по объективным причинам, метод — трансплантация сердца.

Прогноз

Ишемическая кардиомиопатия — тяжелая кардиальная патология, что видно из пятилетней выживаемости больных (всего 30%). Это объясняется тем, что очень трудно терапевтическискорректировать это состояние на фоне тяжелого прогредиентного течения, а также тем, что больным сложно придерживаться пожизненной и объемной терапии.